19th February, 2011
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失誤源於一連串的疏忽

 

從前我的顧問醫生說:「失誤是源於一連串的疏忽。」

在COMSOMPOLITAN 寫文章的感覺很特別,這裡已有不少專家,時裝、生活、飲食,時尚、美容、營養… 不知為什麼?每次想為COSMO 寫文章時,會不停重現以前在醫院工作的回憶。編輯們又把我的名字放在Health 健康欄,這一切,好像要我多寫有關健康的資訊。好的,我就寫多點這個吧。

要看我的醫學美容、護膚品、營養學、抗衰老、或其他文章,可到以下網站  (我的微博博客)

上回文章有提到,有故障美容機器要回收。昨天又看到有病人懷疑因麻醉不足,在手術過程中甦醒,留有記憶。兩件事情,好像在提醒大家…  

 事情出錯的成因很多。要分人為錯誤 ( Human Error ),儀器問題 ( Equipments or machines failure ),病人因素 ( Patient Factors ),系統性犯錯 ( Systemic Error )…

 

儀器問題。大家有沒有用電器電腦,突然在不知的情況下壞掉。一點事前的提示也沒有!飛機在金屬疲勞下失事,難道工程師,事前沒有好好檢查?

 

定期檢查維修,每天及每次使用前,要確認機器系統無誤,是必需的。可是這樣,是不能完全避免,系統出錯的特發意外。

 

重點是,有沒有偵察系統出錯和應變辦法 ( Contingency Plan ),在最短的時間,還未發生嚴重問題前,把錯誤修正。從前我的顧問醫生說:「失誤是源於一連串的疏忽。」有問題,沒發現,沒注意,沒監察,沒改錯,沒修正,才鑄成大錯。

人為錯誤。大家有沒被上司罵過,為什麼那麼不小心? 沒有看清楚嗎? 昨天沒睡好嗎? 那有人想自己犯錯失誤,大家對醫生的要求又特別高。絕對同意,生命攸關,沒有再來一次的可能。畢竟是人,不論多小心,怎樣多經驗,也有出錯的機會。還有不只是醫生的錯誤,助理失職犯錯,行政不當,也屬人為錯誤。只可盡量小心,多充實自己,好好照顧自己,減少出錯機會。並用系統機制,偵測偏差,和矯正錯誤。

 

當然病人因素也很重要,急症手術,如嚴重受傷,剖腹生子,心臟血壓極不穩定,嚴重失血,也有不同病人對藥物的需求和反應的差異 … 都可影響麻醉效果。有經驗的麻醉醫生,會利用臨床經驗和病人反應,去調控適當份量的藥物。這也並非百分百準確,特別在病人危殆的時候。還記得自己重前發表的醫學研究,在麻醉手術中,利用腦幹聽覺激發電位監測儀器 ( Auditory Evoked Potential Monitoring AEP ),監測病人是在清醒,沈睡,或不醒狀態,加強確認病人在麻醉狀態中。那時候,AEP的應用,還在實驗階段,不知現在還有沒有新發展。太艱深吧! 看不懂不要緊。跟大家說這個,想說明,利用現今科技,希望可減低人為判斷不準及意外出錯的機會。

 

 

提醒自己,有問題,是要找解決辦法,不是要找誰錯。 要從事件中學習,將出錯機會減至最低,避免日後犯同一錯誤。

大家共勉之吧!

 

 

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